Facebook-f Twitter Linkedin-in Instagram
Terapia rTMS
Kraków
Centrum Origin Otwock
573-418-396
Centrum Origin Kraków
536-790-980

ANKIETA pacjenta
Zapraszamy do wypełnienia
ankiety kwalifikacyjnej
i zapoznania się z infOrmacjami

obsługa klienta

Ankieta pacjenta

Świadczenie usług medycznych przez Centrum Origin Otwock i Centrum Origin Kraków nie jest finansowane przez NFZ.
Cena usług stacjonarnych i ammbulatoryjnych nie obejmuje kosztów leków i materiałów innych niż podstawowe, badań diagnostyczno- laboratoryjnych, konsultacji specjalistycznych wykonywanych poza Centrum oraz transportu medycznego.

Wypełnienie Ankiety pacjenta stanowi pierwszy etap procesu przyjmowania Pacjenta do ośrodków LNA Sante Origin.

Po przesłaniu ankiety, jeśli to możliwe, prosimy o przesłanie kopii dokumentacji medycznej na adres info@originpolska.com, pozwoli to na  ocenę stanu i potrzeb Pacjenta w zakresie opieki i terapii.

 

Ankieta pacjenta

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest LNA Sante Origin sp. z o.o. z siedzibą ul. Hajoty 49, 01-821 Warszawa.

Dane osobowe są przetwarzane w celu przedstawienia oferty, w celu jednorazowego kontaktu związanego z ofertą lub w celu odpowiedzi na inne zapytanie złożone poprzez formularz kontaktowy na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b rodo. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niepodanie może skutkować brakiem reakcji na zapytanie. Odbiorcami danych są pracownicy administratora oraz podmioty grupy Origin, którym dane są poowierzone w celu obsługi i realizacji usług. Dane przetwarzane będą przez czas niezbędny do załatwienia sprawy będącej przedmiotem zapytania/kontaktu. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu. Kontakt: odo@originpolska.com. Ma Pani/Pan także prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.

Uprzejmie prosimy również o przesłanie dokumentacji medycznej pacjenta.
Jeśli nie posiadają Państwo jeszcze dokumentacji, a pacjent wciąż przebywa w szpitalu prosimy o wypełnienie przez lekarza wniosku.

Informacje dla pacjenta

LISTA RZECZY WYMAGANYCH NA POBYT DŁUGOTERMINOWY 

  1. Przybory toaletowe:
  • gąbki kąpielowe – 2 szt.
  • szampon
  • szczoteczka + pasta do zębów + kubek
  • grzebień / szczotka do włosów
  • krem / balsam do ciała nawilżający skórę
  • dezodorant / woda toaletowa
  • ręczniki – 2 duże i 2 małe – podpisane imieniem i nazwiskiem Pacjenta
  • przybory do golenia (dotyczy mężczyzn): maszynki jednorazowe + krem / pianka do golenia
  • przybory do paznokci i pielęgnacji stóp 

2. Odzież dostosowana do stanu Pacjenta i pory roku, podpisana imieniem i nazwiskiem Pacjenta
    NIE NALEŻY PRZYWOZIĆ ZBYT DUŻEJ LICZBY UBRAŃ

  • skarpety zwykłe
  • rajstopy / kalesony (w miesiącach zimowych)
  • bielizna osobista
  • pidżamy / koszule nocne
  • bluzki, koszule, spodnie, itp. – odzież powinna być bawełniana
  • lekkie obuwie sznurowane lub na rzepy – ze względów bezpieczeństwa nie należy używać kapci
  • klapki pod prysznic

3. Strój do rehabilitacji

  • strój sportowy: dres lub spodnie sportowe i koszulka/bluza bawełniana, itp. 
  • białe skarpety – 2 pary
  • obuwie sportowe (wykluczone klapki!)

4. Leki  

  • leki przyjmowane przez Pacjenta – w ilości wystarczającej na cały okres pobytu

5. Zapas produktów chłonnych

  • pieluchy, pieluchomajtki  – w ilości wystarczającej na cały okres pobytu

6. Akcesoria ortopedyczne 

  • chodziki, kule, laski, w przypadku gdy Pacjent ich używa

7. Inne

  • książki, prasa, itp.
  • pamiątki osobiste
  • przybory do pisania

8. Informacja medyczna

  • karta wypisowa z leczenia szpitalnego – w przypadku gdy Pacjent przyjeżdża ze szpitala
  • informacja od lekarza prowadzącego z przychodni o aktualnie prowadzonym leczeniu – w przypadku gdy Pacjent przyjeżdża z domu lub innej placówki 
  • dokumentacja medyczna

9. Dokument tożsamości

10. Aktualny dowód ubezpieczenia zdrowotnego

Centrum Origin Otwock
ul. Bernardyńska 13-15
05-400 Otwock

Centrum Origin Kraków
ul. Osiedle Młodości 10
31-908 Kraków – Nowa Huta

Facebook-f Twitter Linkedin-in Instagram

Copyright 2019 | All Rights Reserved
Projekt i wykonanie Origin Polska