Ankieta Pacjenta
Aby otrzymać ofertę prosimy wypełnić formularz lub dzwonić 797-606-112

Cena usług nie obejmuje kosztów leków i materiałów innych niż podstawowe, badań diagnostyczno laboratoryjnych, konsultacji specjalistycznych wykonywanych poza Centrum oraz transportu medycznego.

Wypełnienie Ankiety stanowi nie jest zobowiązaniem do skorzstania z oferty, natomiast umożliwi przedstawienie wstępnej oferty, obejmującej zakres i cenę indywidualnego programu rehabilitacji stacjonarnej.

Jeśli to możliwe, prosimy o przesłanie kopii dokumentacji medycznej na adres info@originpolska.com – pozwoli to na lepszą ocenę stanu i potrzeb Pacjenta.

Świadczenie usług medycznych przez Centrum Origin Otwock i Centrum Origin Kraków nie jest finansowane przez NFZ.,

Imię i nazwisko pacjenta

1. Czy pacjent porusza się samodzielnie?

nie, pacjent leżący pacjent porusza się na wózku inwalidzkim pacjent porusza się przy pomocy balkonika, kuli tak, pacjent porusza się samodzielnie

2. Czy u Pacjenta występują odleżyny, jeśli tak to gdzie ?

3. Czy Pacjent jest nosicielem jakiejś bakterii jak tak to jakiej ?

4. Czy Pacjent jest wydolny krążeniowo -oddechowo (czy oddycha sam)?

5. Krótka historia choroby - udary, zawały i kiedy?

6. Pod opieką jakiego specjalisty Pacjent się znajduje?

7. Czy obecne są trudności pamięciowe, językowe, w posługiwaniu się codziennymi przedmiotami?

8. Czy Pacjent potrafi samodzielnie jeść posiłki?

9. Czy pojawiają się zaburzenia nastroju, utrata apetytu, spadek chęci do kontaktu z innymi ludźmi?

10. Czy w tej chwili u Pana/Pani występują trudności przy połykaniu (krztuszenie się, kaszel, trudności z gryzieniem, przetrzymywanie jedzenia w jamie ustnej, itp.)?

TAK NIE

czy konieczna jest modyfikacja diety (dieta miksowana/ zagęszczanie płynów/ krojenie małych porcji, itp) żywienie do PEG rurka tracheostomijna karmienie przez drugą osobę

11. Czy korzysta Pan/Pani z:

okularów korekcyjnych aparatu słuchowego protez zębowych

12. Preferowane Centrum Origin

Kraków Otwock

Inne informacje lub pytania:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest ORIGIN Polska sp. z o.o. z siedzibą ul. Hajoty 49, 01-821 Warszawa.

Dane osobowe są przetwarzane w celu przedstawienia oferty, w celu jednorazowego kontaktu związanego z ofertą lub w celu odpowiedzi na inne zapytanie złożone poprzez formularz kontaktowy na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b rodo. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niepodanie może skutkować brakiem reakcji na zapytanie. Odbiorcami danych są pracownicy administratora oraz podmioty grupy Origin, którym dane są poowierzone w celu obsługi i realizacji usług. Dane przetwarzane będą przez czas niezbędny do załatwienia sprawy będącej przedmiotem zapytania/kontaktu. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu. Kontakt: odo@originpolska.com. Ma Pani/Pan także prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych

ANKIETA PACJENTA